Cuestionario de salud

CUESTIONARIO PERSONAL SOBRE LA HISTORIA MÉDICA DE LA SALUD,                        

                   CONDICIÓN FÍSICA Y EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA.

 

Nombre:_____________________________________ Edad: __________Fecha:_________

Médico de asistencia primaria: ________________________________________________

Teléfono de contacto del médico: ______________________________________________

Otros especialistas:__________________________________________________________

Historia médica

 

  1. ¿Fuma?                                                                                  Sí                          No

Si la respuesta es sí, ¿cuánto? _____________________

 

       2. ¿Le ha comentado su médico alguna vez que su                      Sí                           No        

Presión sanguínea era alta o baja?

 

       3. ¿Le han diagnosticado (o alguien de su familia) diabetes?     Sí                            No

 

       4. ¿Padece algún problema cardiovascular (enfermedad             si                            No

            Coronaria, ataque al corazón, aterosclerosis, etc.?

            Si la respuesta es si, por favor descríbalo __________________________________

 

       5. ¿Le ha dicho su médico alguna vez que su nivel de

             Colesterol era alto?                                                               Sí                           No

 

       6. ¿Tiene sobrepeso?                                                                  Sí                           No

              Si la respuesta es sí, ¿Cuantos kilos? ____________________________________

 

       7. ¿Padece alguna lesión o algún problema ortopédico

           (Espalda, rodillas, tendinitis, esguince)?                                Sí                           No

            Si la respuesta es sí, por descríbalo: ______________________________________

 

       8. ¿Está tomando algún medicamento o algún complemento

             alimentario?                                                                          Sí                           No

            Si la respuesta es sí, por descríbalo: ______________________________________

 

       9. ¿Está embarazada o ha dado a luz hace menos

            de 6 semanas?                                                                        Sí                           No

      10. ¿Fecha de último examen físico: _________________________________________

 

     11. ¿Tiene algún otro problema médico que no haya sido

             mencionado?                                                                         Sí                           No

            Si la respuesta es sí, por favor, descríbalo__________________________________

 

      12. ¿Describa su programa de ejercicios habitual: _____________________________________________

            __________________________________________________________________________________      

         ___________________________________________________________________________.

      13. Enumere los objetivos de su programa: __________________________________________

          __________________________________________________________________________.

                       Evaluación Antropométrica (Perímetros, peso y estatura)

 

Peso: __________KilosEstatura: _____________Mts.              

INDICE DE MASA CORPORAL (I.M.C) O BODY MASS INDEX (B.M.I)

                                                           PESO   ( Kg )

                                        BMI  = ------------------------ =   _____________

( Talla )2 ( m2 )

 

Principio del formulario

  • Entre 25 y 30 se observa un aumento de riesgo. Los pacientes con este peso son considerados con "sobre peso" o "exceso de peso".
  • Entre 30 y 35 se considera "obesidad leve", entre 35 y 40 se considera "obesidad moderada".
  • Por encima de 40 se considera "obesidad mórbida".
  • Bajo los 20 Kg/m2 también se observa mayores índices de dolencias pulmonares y desnutrición. Están en esta lista, por ejemplo, quienes padecen de anorexia nerviosa.

El índice ideal, por tanto, se sitúa entre los 20 y 25 Kg/m2.
 

Final del formulario
 

           

Firma Alumno __________________________

 

Profesor Rodrigo Castro Rojas